Filipino (Tagalog): Tinitiyak ko na ang lahat ng impormasyong ilalagay ko sa form na ito ay pawang totoo, kumpleto, at tama batay sa aking kaalaman. Anumang maling pahayag o hindi kumpletong impormasyon ay maaaring magdulot ng pagkaantala o makaapekto sa pagproseso ng tulong. Sa pagpapatuloy, ako ay pumapayag na ang aking impormasyon ay kolektahin, beripikahin, at gamitin para sa opisyal na layunin ng Medical Social Service Department at mga katuwang na ahensya (DOH, DSWD, PCSO, PhilHealth, Malasakit Center).